Il linfedema post-mastectomia

 

 

Tra le complicanze di maggiore riscontro dopo il trattamento chirurgico del tumore mammario, quella di natura venoso-linfatica a carico dell'arto superiore omolaterale alla sede dell'intervento appare la più invalidante e, per questo, di specifico interesse della Medicina Riabilitativa, la cui competenza è stata riconosciuta dalla WHO (World Health Organization) già nel 1980. Il linfedema post-mastectomia è legato alla perdita di deflusso del liquido interstiziale dell'arto superiore per interruzione delle vie linfatiche. Avendo una patogenesi meccanica è quindi definibile "linfedema propriamente detto." 

 

 Epidemiologia

 

 Secondo un censimento della WHO (1994) i linfedemi si manifestano solo nel 15-20% dei casi di post-mastectomia. Di contro, Gregel e Poppi riscontrano il linfedema post-mastectomia nel 35,5% dei casi, secondo Schumman e Willich poi, l'insorgenza dello stesso è influenzata dalla radicalità dell'intervento; per altri ancora i fattori di rischio sono identificabili in: predisposizione, numero dei linfonodi asportati, modalità dell'intervento, coartazione od occlusione delle vene ascellari, infezioni, flogosi e terapia radiante. Questi fattori isolati o combinati scatenano l'instaurarsi del linfedema, determinando un quadro clinico non sempre omogeneo e un’impossibilità di definire dati certi rispetto alla frequenza ed all'estensione. Nel 1980 Halsted aveva ipotizzato che il tumore della mammella disseminasse per via linfatica, perciò le tecniche chirurgiche erano molto demolitive: mastectomie radicali, linfoadenectomie, asportazione dei muscoli pettorali. Patey e Madden modificarono leggermente tali interventi permettendo un risultato più accettabile esteticamente. Più tardi Veronesi e colleghi, promulgarono interventi più conservativi, trattando le pazienti che avevano un tumore mammario inferiore a due centimetri con una tecnica di quadrantectomia, linfoadenectomia e radioterapia. Gli studi più recenti indagano la possibilità di evitare la radioterapia e la linfoadenectomia nelle pazienti anziane e di impiegare la tecnica del linfonodo "sentinella" per valutare 1o stato dei linfonodi ascellari.

 

 Patogenesi

 

Il tempo di insorgenza è molto variabile; sono stati osservati casi precoci di insorgenza (2-3 mesi dopo l'intervento), come anche casi tardivi, cosi come variabile è la localizzazione dell'edema, che può essere distribuito a tutto l'arto o solo ad una parte di esso (ad es. mano, avambraccio, mano e avambraccio, solo braccio, o tutto l'arto sino alla spalla). La causa delle variazioni dei tempi di insorgenza e delle differenti localizzazioni topografiche dell'edema potrebbe essere imputabile alla presenza di anastomosi veno-linfatiche o di vie linfatiche in grado di drenare i liquidi in eccesso lontano dai territori interessati. L'edema che compare nel post-operatorio è conseguenza sia della flogosi del tessuto cellulare dell'ascella che della mancata mobilizzazione dei liquidi; come tale ha una risoluzione spontanea in pochi giorni ed una facile prevenzione con il drenaggio posturale e la mobilizzazione dell'arto. Il linfedema vero e proprio si produce generalmente dopo 6-12 settimane; insorge gradualmente ed interessa tutto l'arto superiore compresa la mano; ha un'evoluzione lenta, ma se non trattato raggiunge gli stadi più avanzati di organizzazione (3°-4 ° stadio).  

 

 Le cause

 

Un linfedema dell'arto superiore può prodursi anche a distanza di anni dall'intervento chirurgico. In questo caso è sempre conseguenza di una causa che produce un'occlusione dei vasi linfatici residui, e che generalmente è ben individuabile: una recidiva della neoplasia, una linfangite reattiva, una compressione ab estrinseco, una terapia locale con cortisonici (infiltrazione loco-regionale), una patologia dell'arto superiore che comporti una riduzione della sua mobilità (emiplegia, tetra, periartrite scapolo omerale, sindromi algodistrofiche, ecc). In tutti questi casi è indispensabile intervenire precocemente e il trattamento della causa scatenante, quando possibile, è indispensabile. Tra le cause che possono favorire un linfedema dell'arto superiore nella mastectomizzata (oltre a traumi, microtraumi, attività lavorativa non consona allo stato fisico del soggetto, compressioni anomale dovute ad abiti, anelli, bracciali, eccessivi aumenti ponderali) deve essere considerato il dolore post-operatorio. Questo insorge generalmente dalla parete toracica, specie dopo terapia radiante e può durare anche alcuni anni. E' generalmente dovuto alla neuropatia attinica dei nervi intercostali, meno frequentemente del plesso brachiale. Talvolta si assiste al dolore da mammella fantasma che più spesso si presenta in forma di disestesia. In ogni caso il dolore provoca una ridotta mobilità dell'arto superiore; conseguentemente si assiste alla riduzione della forza cinetica all'interno dei vasi linfatici dell'arto e del torace; la stasi linfatica così prodotta benché di poco conto, può scatenare un edema dell'arto che fino allora si era mantenuto silente.  

 

 

 Sintomatologia  

Sintomi soggettivi

  • Sensazione di pelle tirata.

  • Decremento della flessibilità.

  • Difficoltà a indossare vestiti, anelli o braccialetti.

Sintomi oggettivi

 

Linfedema primario: centripeto.

  • Segno di Stemmer positivo.

  • Aspetto a" palo elettrico " della gamba.

  • Fovea negativa.

  • Turbe trofiche dell'arto.

  • Trasudazione di linfa.

Linfedema secondario: centrifugo.

  • Segno di Stemmer raro.

  • Segno del " palo elettrico " negativo.

  • Possibile fovea .

 

 Complicanze

 

I linfedemi primari e secondari possono andare incontro a vari tipi di complicanze locali e sistemiche delle quali le più importanti sono:

La linfangite

 (o linfoangite, o linfoangioite), processo infiammatorio solitamente di natura infettiva (ma può essere post-traumatica, neoplastica, vascolare ecc.), che interessa particolarmente i vasi linfatici, perlopiù degli arti. Esiste una linfangite acuta, che si può verificare in prossimità di una ferita cutanea, di foruncoli, igromi suppurati, tromboflebiti ecc. Si manifesta con strie iperemiche e rilevate, edema cutaneo e sottocutaneo, iperestesia e forte dolorabilità alla pressione. Spesso si associa a una linfoadenite satellite (con linfonodi vicini tumefatti) e a sintomi generali, quali febbre, astenia ecc. La linfangite cronica è presente più spesso in caso di insufficienza venosa. Tra gli agenti infettivi più frequentemente coinvolti, ricordiamo lo Streptococco beta-emolitico di gruppo A. La terapia consiste nell’immobilizzazione dell’arto, nella somministrazione di antibiotici e nell’intervento chirurgico, se si è riscontrato il primitivo focolaio di infezione. 

 L’erisìpela

Malattia infettiva determinata dallo streptococco beta-emolitico di gruppo A, che si manifesta clinicamente con una chiazza eritemato-infiltrativa a evoluzione rapidamente estensiva. Maggiormente colpiti sono i neonati, i bambini e i soggetti anziani. Il germe colonizza le mucose orofaringee o nasali e, da queste, raggiunge la cute tramite le mani dove determina infezione solo in presenza di soluzioni di continuo dell'epitelio di superficie. Le sedi dove più frequentemente si manifesta sono il volto e gli arti inferiori. Dopo un periodo di incubazione di alcuni giorni compare una chiazza di colore rosso vivo, calda e dolente, con cute tesa e lucente, a limiti netti, a gradino verso la parte sana. Lo stato generale è compromesso, con astenia, malessere e febbre elevata di tipo settico (39-40 °C). Complicazioni frequenti sono rappresentate da ascessi, flemmoni, sepsi ed elefantiasi. Nei soggetti immunocompetenti la malattia è autolimitantesi e può regredire anche senza terapia in alcuni giorni; negli anziani e negli immunodepressi l'andamento può essere acuto e grave e può portare anche alla morte. Non rare le recidive. La terapia prevede la somministrazione di antibiotici per via generale ad alti dosaggi (penicillina, licomicina, eritromicina i farmaci di scelta) sino all'arresto della progressione della chiazza e all'appiattimento del bordo. 

 

 

 Trattamento

  

Il trattamento del linfedema è medico e dipende dalla causa; nel caso d’infezioni la terapia elettiva è quella con antibiotici e/o corticosteroidi; se il linfedema è indipendente da infezioni il National Linfedema Network raccomanda la Compex Decongestive Physiotherapy (CDP) consistente in:

  • Drenaggio manuale linfatico.

  • Bendaggio.

  • Cura della pelle, che include anche l'uso di antimicotici e dieta.

  • Indumenti di compressione (guanti, manicotti, calze).

  • Esercizi.

  • Autodrenaggio ed autobendaggio.

  • Profilassi continua.

Numerosi studi italiani,europei e statunitensi hanno verificato l'efficacia del CDP.

 


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